Визначаємо дні хвороби для оплати лікарняного

Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності.

Порядок і умови видачі, продовження та обліку документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, урегульовано Інструкцією №455.

Заповнюється листок непрацездатності згідно з Інструкцією №532.

Пунктом 3.2 Положення №189 передбачено організацію експертизи тимчасової непрацездатності в закладах охорони здоров'я відповідно до вимог чинного законодавства, у тому числі Інструкції №455 та Інструкції №532.

У п. 1.3 Положення №189 наведено визначення випадку тимчасової не-працездатності. З цього визначення можна зробити висновок, що випадок тимчасової непрацездатності вважається одним, якщо тимчасова непрацездатність триває безперервно від початку визначеного захворювання, що підтверджується видачею листка непрацездатності, з можливим продовженням лікування в одному або кількох закладах охорони здоров'я, до відновлення працездатності із закриттям листка непрацездатності, в якому заповнено поле «СТАТИ ДО РОБОТИ». Відповідно до пп. 3.1 та 3.13 Інструкції №532, при оформленні листка непрацездатності у разі продовження тимчасової непрацездатності підкреслюється графа «ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ». При заповненні нового листка непрацездатності підкреслюється слово «ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №» із зазначенням номера та серії попереднього листка непрацездатності.

Приклад 1 Працівник приніс два листки непрацездатності, один із яких первинний, а другий є його продовженням, незважаючи на те що лікування продовжувалося в іншому закладі охорони здоров'я.

Оскільки листки непрацездатності, один з яких первинний, а другий є його продовженням, стосуються лікування однієї хвороби, навіть при лікуванні в іншому закладі охорони здоров'я це буде один страховий випадок. І тому розраховувати середньоденну зарплату доведеться один раз при обрахунку первинного листка непрацездатності. Відповідно, всі дні хвороби, зазначені у листку непрацездатності зі статусом «продовження», починаючи з першого дня хвороби за листком непрацездатності «продовження» будуть виплачуватися за рахунок ФСС з ТВП, якщо за первинним листком непрацездатності працівник уже відхворів 5 або більше календарних днів.

Нагадуємо, що відповідно до ч. 2 ст. 22 Закону №1105 допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві, виплачується Фондом застрахованим особам починаючи з шостого дня непрацездатності за весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією інвалідності.

Іноді виявляється порушення режиму у вигляді несвоєчасного прибуття хворого до лікаря. У цьому разі листок непрацездатності, якщо хворого визнано непрацездатним, продовжується з дня, коли він відвідав лікаря* (п. 10 Інструкції №532). Це пояснюється тим, що видача та продовження документів, які засвідчують тимчасову непрацездатність, здійснюються тільки після особистого огляду хворого лікуючим лікарем (п. 1.7 Інструкції №455). Але в графі «відмітки про порушення режиму» зазначаються дати нез'яви до лікаря.

*Увага: у разі визнання хворого працездатним у графі «Стати до роботи» пишуться літерами число і місяць та робиться запис «з'явився працездатним». Закриття ЛН здійснюється датою, установленою лікарем для прибуття хворого.

У такому разі страховий випадок не переривається, але буде порушення хворим працівником режиму, призначеного йому лікарем (несвоєчасна з'ява на прийом).

Згідно з ч. 2 ст. 23 Закону №1105, застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, установлений для них лікарем, або не з'являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) чи медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), втрачають право на цю допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.

Тож з дати порушення режиму при розгляді комісією соцстрахування підприємства може бути прийнято рішення про подальшу долю такого листка непрацездатності. Це відбувається на підставі пп. 3.1.1 розд. ІІІ Положення №25. Прийняття рішення про припинення виплати матеріального забезпечення (повністю або частково) є одним із повноважень комісії зі соцстрахування.

Приклад 2 Працівник приніс листок непрацездатності, відповідно до якого хворів з 10.06.2016 р. до 20.06.2016 р. При цьому було порушення режиму з 15.06.2016 р. до 18.06.2016 р.

У такому разі комісія соцстрахування підприємства має прийняти рішення про часткову невиплату лікарняних за дні порушення режиму з 15.06.2016 р. до 18.06.2016 р. включно або про невиплату лікарняних з початку порушення режиму до кінця хвороби з 15.06.2016 р. до 20.06.2016 р.

На практиці трапляються й інші випадки захворювання, що можуть бути обумовлені причинами, за яких лікарняні не оплачуються. Так, підстави для відмови в наданні допомоги з тимчасової непрацездатності встановлено статтею 23 Закону №1105.

Допомога з тимчасової непрацездатності не надається:

1) у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею злочину;

2) у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров'ю з метою ухилення від роботи чи інших обов'язків або симуляції хвороби;

3) за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;

4) за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;

5) у разі тимчасової непрацездатності у зв'язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з таким сп'янінням;**

6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням.

Частина 1 ст. 23 Закону №1105

** Див. коментар «Надання допомоги по тимчасовій непрацездатності у зв'язку з нещасним випадком невиробничого характеру» у «ДК» №25-26/2016.

Рішення про відмову в наданні допомоги з тимчасової непрацездатності також приймає комісія зі соцстрахування. Але таке рішення вона має прийняти тільки після розслідування обставин та з'ясування причин нещасного випадку невиробничого характеру***.

*** Також на цю тему є стаття «Оплата лікарняного нетверезому потерпілому» у «ДК» №10/2013.

У разі коли в листку непрацездатності є позначка, що застрахована особа на момент отримання травми була у стані алкогольного сп'яніння, комісія із соцстрахування підприємства з'ясовує обставини травмування і встановлює причинний зв'язок травми з вживанням алкоголю. Якщо такий зв'язок встановлено, комісія приймає рішення про відмову в наданні допомоги. У разі коли травма не пов'язана з вживанням алкоголю, допомога надається на загальних підставах, адже п. 5 ч. 1 ст. 23 Закону №1105 встановлено, що лікарняні не підлягають виплаті тільки у зв'язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних із таким сп'янінням.

Тобто відмова у призначенні матеріального забезпечення буде обґрунтованою лише у разі, коли між вживанням алкоголю та отриманою травмою чи захворюванням є прямий причинно-наслідковий зв'язок.

Приклад 3 Працівник приніс листок непрацездатності, відповідно до якого хворів з 10.06.2016 р. до 20.06.2016 р. Проте у цей період він перебував у відпустці без збереження зарплати. У такому разі такий листок непрацездатності не підлягає оплаті відповідно до ст. 23 Закону №1105.

Правильність визначення днів хвороби для оплати

Відповідно до п. 2 Порядку №1266, сума страхових виплат застрахованій особі та оплати перших п'яти днів тимчасової непрацездатності за рахунок коштів роботодавця обчислюється шляхом множення суми денної виплати, розмір якої встановлюється у відсотках середньоденної заробітної плати (доходу, грошового забезпечення) залежно від страхового стажу, якщо його наявність передбачена законодавством, на кількість календарних днів, що підлягають оплаті.

Тобто оплачуються саме календарні дні тимчасової непрацездатності.

Тож якщо жодних порушень протягом тимчасової непрацездатності не відбувалося, всі календарні дні хвороби працівника підлягають оплаті.

Якщо початок хвороби у листку непрацездатності зафіксовано у день, який працівник відпрацював, то слід скористатися порадами ФСС з ТВП, викладеними у листі від 17.05.2016 р. №2.4-46-753.

ФСС з ТВП роз'яснює

Пунктом 2.6 [Інструкції №455] передбачено, що особам, які звернулися за медичною допомогою та визнані непрацездатними після завершення робочого дня, листок непрацездатності може видаватися, за їхньою згодою, з наступного календарного дня.

Якщо застрахована особа не скористалася правом на отримання листка непрацездатності з наступного дня, а отримала в день звернення, то перші 5 календарних днів для оплати за рахунок роботодавця необхідно рахувати з першого дня непрацездатності.

Лист ФСС з ТВП від 17.05.2016 р. №2.4-46-753

Проте звертаємо увагу: на своєму веб-порталі Київське відділення Фонду з ТВП уточнило, що перший день такої хвороби не підлягає оплаті як день непрацездатності, адже працівник мав зарплату за цей день, і втрати заробітку немає.

Приклад 4 Працівник приніс листок непрацездатності, відповідно до якого хворів з 10.06.2016 р. до 20.06.2016 р. Проте 10.06.2016 р. він відпрацював весь день. У такому разі такий листок непрацездатності підлягає оплаті за рахунок підприємства з 11.06.2016 р. до 14.06.2016 р., а з 15.06.2016 р. до 20.06.2016 р. — за рахунок ФСС з ТВП.